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Pflegebedürftig, was heißt das?

Die wichtigsten Fakten zu Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen

Wer ohne fremde Hilfe nicht in der Lage ist ein Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht, gilt in unserem sozialen System als hilfebedürftig. Der Grundsatz in der Sozial- und Gesundheitspolitik lautet:  "Ambulante Pflege vor stationärer Pflege"

Leistungen aus der Pflegeversicherung

Wer ohne fremde Hilfe nicht in der Lage ist, ein Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht, gilt in unserem sozialen System als hilfebedürftig. Der Grundsatz in der Sozial- und Gesundheitspolitik lautet: "ambulante Pflege vor stationärer Pflege".

Nach dem Pflegeversicherungsgesetz erhalten die Menschen Leistungen aus der Pflegeversicherung, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sind:

  • Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren sowie die Darm- und Blasenentleerung
  • Ernährung: mundgerechtes Zubereiten, Aufnahme der Nahrung
  • Mobilität: selbstständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppen steigen oder Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
  • Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen und Beheizen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und der Kleidung

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Der Grad der Pflegebedürftigkeit wird von den Pflegekassen festgelegt, wenn ein Antrag gestellt wurde. Bevor eine Pflegestufe festgelegt wird, wird die pflegebedürftige Person begutachtet; vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder durch von der Pflegekasse beauftragte unabhängige Gutachter.  Dem Antragsteller ist spätestens fünf Wochen, nachdem der Antrag bei der zuständigen Pflegekasse eingegangen ist, die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen (§ 18 Abs. 3, Satz 2 SGB XI).

Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid nicht innerhalb der genannten Frist, hat sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und mindestens Pflegestufe I anerkannt ist.

Der Antragsteller hat ein Recht darauf, dass mit dem Bescheid das Gutachten übermittelt wird. Legt er dies nicht während der Begutachtung fest, kann er die Übermittlung des Gutachtens zu einem späteren Zeitpunkt einfordern (vgl. § 18 SGB XI).

Im Rahmen der Begutachtung ist ebenfalls zu beurteilen, welche Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation gegebenenfalls notwendig, geeignet und zumutbar sind. Diese Feststellungen sind vom Gutachter in einer gesonderten Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren.

Die Gutachter beurteilen das Ausmaß der persönlichen Pflegebedürftigkeit unter anderem anhand des durchschnittlichen Zeitaufwandes für die grundpflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung. Hiernach kann die entsprechende Pflegestufe festgelegt werden.

Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige)

Zeitaufwand im Schnitt: 90 Min. täglich, davon mehr als 45 Min. Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität), die restliche Zeit hauswirtschaftliche Versorgung

Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige)

Zeitaufwand im Schnitt: 3 Stunden täglich, davon mindestens 2 Stunden Grundpflege

Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige)

Zeitaufwand im Schnitt: 5 Stunden täglich, davon mindestens 4 Stunden Grundpflege

Darüber hinaus wird das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI geprüft.

Der Gutachter muss die Zeit berücksichtigen, die die Pflegepersonen tatsächlich für Pflege und Betreuung benötigen. Daher ist es sinnvoll, vor dem Begutachtungstermin ein Pflegetagebuch zu führen, in dem jede Pflegetätigkeit mit der dafür benötigten Zeit aufgeführt wird. Dieses erhält man bei den Pflegekassen. Die Pflegeperson sollte bei der Begutachtung anwesend sein, um die bestehende Situation gemeinsam mit der pflegebedürftigen Person realistisch darstellen und auf Tätigkeiten hinweisen zu können, die der Gutachter nicht angesprochen hat.

Der Gutachter muss die mit der Pflege betraute Person ggf. aber auch allein anhören. Gegen den Einstufungsbescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden. Um die Frist zu wahren (es gilt der Eingang bei der Pflegekasse) genügt ein formloses Schreiben an die zuständige Pflegekasse.

Auf Grundlage des Gutachtens, das der Antragsteller anfordern kann, kann der Widerspruch dann präzisiert und begründet werden. Bleibt der Widerspruch erfolglos, kann beim Sozialgericht kostenfrei Klage erhoben werden.